El riñón (II)

Hello!

Esta entrada es la continuación de la anterior (El riñón). Esta vez me voy a centrar sobre todo en el análisis renal, lo que nos permite sospechar de ciertas enfermedades o patologías renales.

¡Comenzamos!

Cuando un paciente acude a consulta, suele sufrir una sensación de malestar general, difícil de describir. El cansancio y la hinchazón son algunos de los síntomas que reflejan. Asimismo, también pueden presentar disuria, es decir, dolor al orinar, o poliuria y oliguria, que son el exceso y la falta de orina, respectivamente. La oliguria es un parámetro que nos puede hacer sospechar siempre y cuando no esté causada por una mala hidratación o ejercicio excesivo con la consiguiente sudoración.

En la exploración, primero se comprueba si el paciente tiene fiebre para descartar infecciones. A continuación se procede a la palpación de la zona renal, que en caso de infección supone mucho dolor. Por otro lado, se llevan a cabo pruebas de imagen, como pueden ser la radiografía, ecografía o TAC. En caso de que la imagen haga sospechar la presencia de alguna masa se puede hacer una biopsia para ver si se trata de un quiste o una tumoración.

Por último, se realiza un uroanálisis mediante el análisis de orina y una analítica bioquímica en sangre de patología renal.

Uroanálisis:

El uroanálisis, más conocido como análisis de orina, es muy útil para el cribado de enfermedades, y es considerado uno de los elementos esenciales del examen físico de un paciente.

La orina es un desecho orgánico producido en el aparato urinario a través del que se excretan desechos hidrosolubles (solubles en agua) en el organismo. La orina está compuesta principalmente por agua (90%), pero también por compuestos inorgánicos y orgánicos, estos últimos divididos en nitrogenados y no nitrogenados. Si en el análisis vemos que los parámetros de la orina se encuentran dentro de los niveles normales, esto no solo demuestra el buen funcionamiento de los riñones, sino también de otros órganos.

Si alguna vez os han pedido una analítica de orina en el ambulatorio, supongo que ya sabréis que existen diferentes tipos de muestra dependiendo del momento en el que se tome:

• Primera micción: Es la primera orina de la mañana, por lo que da información sobre el día anterior. Hay que descartar la primera parte de la micción, puesto que está muy concentrada, y recoger el resto en el bote.
• Orina de 24h: Es una muestra de orina de más volumen, ya que se recogen todas las micciones del paciente de las últimas 24h.
• Sondaje: Algunas veces es necesario hacer un sondaje para los urocultivos realizados en el laboratorio de microbiología.

    TIPOS DE ESTUDIO REALIZADOS EN ORINA:

        FÍSICO/MACROSCÓPICO:

Dentro del estudio macroscópico de la orina se pueden determinar muchos parámetros, como el color, volumen, pH, densidad, etc.

Vamos a comenzar con el color. Si tenemos en cuenta que el color habitual de la orina es amarillento con un poco de espuma, podemos encontrarnos diversos tipos de orina:

• Incolora: Indica grandes poliurias. El paciente orina con mucha frecuencia, y por tanto hay más agua en la orina. Las patologías asociadas a la poliuria son la diabetes, ya sea mellitus o insípida. Por otro lado, también se puede sospechar que la ausencia de color se debe a la ausencia de pigmentos biliares, por lo que esta poliuria podría estar causada por alteraciones en el hígado.
• Amarillo intenso: Este color puede indicar oliguria, que puede ser fisiológica o patológica. En el primer caso, puede deberse a una insuficiente ingesta de agua o al ejercicio excesivo. En cuanto a la patológica, puede asociarse con las fases iniciales de ictericia, ya que ha aumentado la bilirrubina y da un color más intenso.
• Rosada: Muestra hematuria o hemoglobinuria, lo que quiere decir que hay hematíes (glóbulos rojos) o hemoglobina en la sangre, respectivamente. En función de los alimentos ingeridos, la orina puede tomar diferentes colores, como es el caso de la remolacha, que da un color rosado.
• Negruzca: También indica hematuria, pero en este caso la sangre se ha oxidado y por eso es negra. Puede deberse a tumores melánicos donde se está excretando melanina.
• Verde-azulada: Se ve sobre todo en intoxicaciones por fenoles y en algunos casos de infecciones por una bacteria llamada Pseudomonas.
• Turbia: Puede deberse a una infección que provoque pus en la orina. En casos de fosfaturia aumenta la turbidez, y si se da una fístula vesículo-rectal pueden aparecer heces en la orina, condición denominada fecaluria.

*Una fístula se produce cuando se forma una conexión entre un órgano y otra estructura, y normalmente se desarrolla cuando un órgano se inflama o se daña.

En cuanto al volumen, el rango normal se encuentra entre los 200-400 ml en un adulto, pero puede variar según la temperatura, ingesta de líquidos y clima.

• Poliuria: En este caso la producción de orina supera los 2,5 l en 24h. Puede ser una respuesta fisiológica a una gran ingesta de líquidos o diuréticos o ansiedad. También está asociada a enfermedades como la diabetes mellitus, enfermedad renal crónica o la diabetes insípida, que se caracterizan por la pérdida de capacidad de concentrar la orina.
• Oliguria: En este caso el volumen urinario no llega a los 400 ml en 24h. De nuevo, puede tratarse de una respuesta fisiológica a la disminución de la ingesta de líquidos o el aumento de las pérdidas por sudor excesivo, vómitos y diarrea. Tiene un lado patológico, y es que puede estar provocada por enfermedades como el shock, la nefritis aguda o una nefropatía obstructiva, en la que se da la obstrucción mecánica del flujo urinario.
• Polialquiuria: La frecuencia de la micción aumenta sin aumentar su volumen. Puede deberse a la cistitis, en la que se inflama la vejiga debido a infecciones bacterianas, o a la litiasis renal, que es la presencia de cálculos renales.
• Anuria: Es la falta de orina en una franja de tiempo determinada. No debe confundirse como disuria, que como ya he comentado es la sensación de dolor al orinar.

Otro de los parámetros macroscópicos es la densidad, cuyos valores normales oscilan entre los 1015-1025 g/l. Cuanto mayor sea la densidad, más concentrada está la orina. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la densidad no suele sino confirmar la primera impresión, basada en el estudio del color.

La orina de la mañana es más densa que la del resto del día porque está más concentrada. Por tanto, ante una presencia de hipodensidad, es decir, que la orina es menos densa de lo normal, se podrá sospechar de una alta ingesta de líquidos, una diabetes insípida o una glomerulonefritis. La situación contraria, una hiperdensidad, puede deberse a una deshidratación por pérdida de líquidos por causas extrarrenales, diabetes mellitus y una insuficiencia renal o cardiaca.

Por último, mediante el estudio macroscópico podremos analizar el pH de la orina. Se determina mediante el uso de tiras que cambian de color según el pH. El pH normal de la orina es ligeramente ácido, en torno a 5-6, por tanto:

• pH < 4: Tiene lugar una acidosis, que puede ser tanto metabólica como respiratoria. La bajada de pH puede estar provocada también por fármacos, diarreas graves, ayuno prolongado, dieta hiperproteica (rica en carne) o fiebre prolongada.
• pH > 8: Se dan alcalosis respiratorias o metabólicas. También puede darse una condición llamada acidosis tubular renal, que se llama acidosis porque los túbulos no son capaces de controlar los iones de hidrógeno. Una dieta vegetariana rica en frutas y verduras puede generar una alcalosis.

*Si os preguntáis por qué los iones de hidrógeno causan la acidosis tubular, esto es porque el pH es el logaritmo negativo de la concentración de estos iones: pH = -log[H+].

¿Sabéis que vosotros mismos podéis hacer este análisis en casa? Las tiras se pueden comprar y, al igual que un diabético puede hacer el seguimiento de sus niveles de insulina, la determinación del pH es algo que puede hacerse en casa.

        ESTUDIO MICROSCÓPICO:

Para hacer un estudio microscópico de la orina necesitamos un sedimento urinario. Este se consigue centrifugando la orina y desechando el sobrenadante, es decir, la parte líquida. En el fondo del tubo de centrifugación obtendremos un sedimento (o pellet), que estará formado por células, microorganismos patógenos, cristales y otros componentes.

Las células pueden proceder de los riñones o de cualquier otro punto del aparato urinario, incluso de los genitales externos. Pueden observarse diferentes tipos de células:

• Hematíes: Normalmente los hematíes no aparecen en la orina, pero si aparecen en cantidades bajas se considera normal. Sin embargo, si el número aumenta, se sospecha de glomerulonefritis, traumatismo, infección o litiasis. En el caso de la mujer pueden tener su origen en una contaminación menstrual, por lo que es un aspecto a tener en cuenta al analizar el sedimento.
• Células descamativas: Son el resultado del desprendimiento de células del aparato urinario debido a la fuerza de salida de la orina. Esta es otra de las razones por las que se recomienda desechar la primera fracción de la orina de primera mañana, puesto que estas células son muy abundantes en esta primera fracción y pueden dificultar la visualización del resto de componentes.

Por otro lado, podemos encontrar bacterias, que si están acompañadas por leucocitos (un tipo de célula inmune) se sospecha de una infección del aparato urinario. También se pueden encontrar hongos y levaduras, como Candida albicans.

Como he dicho, en el sedimento también se observan cilindros, que son agregados de proteínas y células con forma similar a los túbulos donde se han formado. Su presencia se ve favorecida por una disminución del flujo de la orina, elevada concentración de solutos y la existencia de constituyentes iónicos o proteicos anormales. Pueden ser de diversos tipos:

• Hialinos: Formados por proteínas, son los más abundantes.
• Hemáticos: Se ven en la inflamación glomerular.
• Leucocitarios: En la pielonefritis aguda.
• Granulosos: Se forman por agregación directa de la proteína.
• Celulares: En caso de insuficiencia renal grave.
• Grasos: Se generan por degeneración grasa y descamación de las células en casos de proteinuria grave.
• Céreos: Pueden formarse a partir de los granulosos.

Por último, observamos cristales, que se forman cuando la orina está sobresaturada con un compuesto cristalino. Cuando se produce la precipitación en los riñones o el aparato urinario pueden originar la formación de cálculos urinarios. Son bastante frecuentes en el sedimento, y sin embargo pocas veces se asocian con condiciones patológicas, como la urolitiasis. La formación de cristales depende del pH de la orina, y en base a esto pueden ser de diversos tipos:

• Orina ácida: Cristales de ácido úrico, oxalato cálcico.
• Orina alcalina: Cristales de fosfato triple, carbonato cálcico y urato de amonio.
• Sin pH preferente: Tirosina, bilirrubina, colesterol y drogas, en caso de haberse consumido.

        ESTUDIO BIOQUÍMICO:

El estudio bioquímico de la orina se puede hacer mediante las tiras que he comentado anteriormente, llamadas tiras reactivas, o mediante autoanalizadores. En el primer caso, estas tiras constan de una serie de zonas impregnadas con reactivos coloreados, y cada uno de estos reactivos, al introducir la tira en la muestra de orina, reaccionan con un componente específico de la misma, de manera que cambian de color y se puede medir de forma cuantitativa la presencia (o ausencia) de cada compuesto, ya que a mayor concentración, mayor coloración tomará la tira.

https://notiwiener.net/2015/01/analisis-de-orina-mediante-tiras-reactivas/

Estas tiras permiten analizar diferentes componentes urinarios:

• Glucosa

• Bilirrubina

• Cuerpos cetónicos

• Densidad

• Presencia de sangre

• pH

• Presencia de proteínas

• Urobilinógeno

• Nitritos

• Leucocitos

            - Glucosa:

La presencia de glucosa en orina se llama glucosuria, e indica que la cantidad de glucosa filtrada excede la capacidad de los túbulos para reabsorberla totalmente. Generalmente es una consecuencia de la hiperglucemia, es decir, de la glucosa elevada en sangre. Por ello, en casos de glucosuria es interesante hacer un estudio más detallado que permita descartar hiperglucemia debido a la diabetes mellitus.

Sin embargo, la diabetes no es la única causa de la glucosuria, ya que esta se puede dar en casos de síndrome de Cushing y acromegalia, dos patologías en las que se secretan hormonas antiinsulínicas, por lo que se observan niveles elevados de glucosa en sangre. La glucosa llega a la orina porque estos niveles elevados provocan la saturación del mecanismo de absorción de la nefrona.

En otras ocasiones, la glucosuria se debe a alteraciones tubulares, como el Síndrome de Fanconi. Este es un síndrome causado por mutaciones en determinados genes que hacen que los túbulos proximales no se desarrollen correctamente, y por ello eliminan a través de la orina grandes cantidades de glucosa, además de otros compuestos.

            - Cuerpos cetónicos:

Los cuerpos cetónicos (CC) son productos de la degradación de los ácidos grasos, y su presencia indica que el organismo está obteniendo energía a partir de la grasa en vez de almacenarla para su uso posterior. La presencia de CC en la orina se denomina cetonuria. Esto se da en una diabetes mal controlada, provocando una condición conocida como cetoacidosis diabética, o en el alcoholismo, conocida como cetoacidosis alcohólica.

            - Bacterias y hematíes:

Hemos visto estos dos componentes a nivel macroscópico, pero también es posible localizarlos a nivel microscópico. La presencia de bacterias en orina se conoce como bacteriuria, y se debe en general a la presencia de infecciones, por lo que, como he dicho antes, van acompañadas de leucocitos.

Por otro lado, la hematuria o presencia de hematíes en orina puede también ser microscópica. En este caso la orina tiene un color normal, pero al mirar al microscopio se encuentran hematíes. Las causas asociadas son: Glomerulonefritis, algún traumatismo, algunos cánceres o litiasis (piedras).

            - Proteínas:

Hablamos de proteinuria cuando encontramos proteínas en la sangre. Hemos dicho que para hacer el filtrado glomerular, las proteínas y resto de sustancias tienen que atravesar la membrana del glomérulo. Esta membrana está compuesta por proteínas y se caracteriza por impedir el paso a las moléculas grandes, pero sí permite el paso a proteínas de bajo peso molecular (pequeño tamaño). Esta proteinuria puede darse en condiciones fisiológicas, como ejercicio físico, estrés o fiebre, y suele desaparecer una vez se pasa esta situación.

Sin embargo, también está asociada con patologías. En estos casos, la proteína que suele estar presente es la albúmina. Su aumento en la orina puede ser detectado mediante las tiras, pero estas no permiten detectar otras proteínas. Las proteinurias patológicas se clasifican en función de su origen y de las proteínas que aparecen en la orina:

• Glomerular: Puede estar causada por situaciones fisiológicas, como el embarazo, pero también se observa en situaciones patológicas, como la glomerulonefritis, la hipertensión o la diabetes mellitus. Al producirse un aumento de la permeabilidad de la membrana, debida a una lesión, se filtran proteínas de mayor tamaño, y por tanto se considera una proteinuria no-selectiva. Conforme avanza la lesión, el tamaño de las proteínas aumenta, y se encuentran otras proteínas además de la albúmina.
• Tubular: Se caracteriza por una mala reabsorción de las proteínas de bajo peso molecular que han sido filtradas en el glomérulo, por lo que aparecen en la orina en mayor cantidad. Este tipo de proteinuria se observa en la acidosis tubular renal y la pielonefritis. Como todas las proteínas que se observan en orina son de bajo peso molecular, se considera proteinuria selectiva.
• Prerrenal: Es frecuente en pacientes con mieloma múltiple, ya que el tumor produce grandes cantidades de inmunoglobulinas (Ig) que se filtran a través del glomérulo y superan capacidad de absorción de los túbulos renales. Por último, la proteinuria postrenal.
• Postrenal: Se da por lesiones en el uréter, vejiga o uretra. Aparecen en orina proteínas de gran tamaño que no se ven en orina ni en casos de lesión glomerular avanzada.

¡Esto ha sido todo!

Espero que se os haya hecho amena la entrada, y como siempre, que si tenéis alguna duda la podéis dejar en los comentarios. 

¡Gracias, hasta la próxima! :)

Fuentes:

- Fistula: qué es, síntomas, causas, prevención y tratamiento. Top Doctors España. Recuperado de: 
https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/fistula