Acidosis tubular renal

¡Hola lectores!

Como os prometí, esta entrada está centrada en una enfermedad. Como podéis ver en el título, he escogido la acidosis tubular renal. Me pareció curioso el nombre que se le daba porque, si recordáis, esta condición se daba en caso de orinas alcalinas. Entonces, ¿por qué el nombre de acidosis?

Quedaos y lo descubriréis, ¿preparados?

Figura 1. https://www.gaceta.unam.mx/acidosis-tubular-renal-por-proteina-defectuosa/

La acidosis tubular renal (ATR) es una enfermedad que se caracteriza por la incapacidad de los riñones de mantener el equilibrio ácido-base debido a un defecto a nivel tubular[1]. El término ATR incluye tubulopatías renales caracterizadas por una acidosis metabólica como consecuencia de una mala reabsorción tubular de bicarbonato (HCO3-) o defectos en la excreción urinaria de protones (H+)[1,2]. Esta afección puede estar causada por defectos genéticos, enfermedades sistémicas o como respuesta a fármacos[2].

De acuerdo a criterios patofisiológicos, clínicos y moleculares, existen varios tipos de ATR[1,2,3]:

• Tipo 1: También conocido como ATR distal, está causada por defecto en la excreción de ácidos (H+).
• Tipo 2: ATR proximal, cursa con un defecto en la reabsorción del bicarbonato filtrado a nivel glomerular.
• Tipo 3: ATR mixta. Es una variante rara que combina características de las anteriores dos.
• Tipo 4: Se conoce como ATR hiperkalémica, y está causada por excreción anormal de ácido y potasio en el túbulo colector.

El mantenimiento del equilibrio ácido-base es una función vital del organismo que requiere diversos mecanismos, entre ellos la excreción llevada a cabo por los riñones[1]. En individuos sanos que siguen una dieta occidental, el metabolismo produce componentes tanto ácidos como bases. Los aminoácidos lisina y arginina se metabolizan dando lugar a ácidos, mientras que el metabolismo de aminoácidos como el glutamato y el aspartato dan lugar a bases[1].

La acidosis metabólica se define como un exceso en la carga de ácidos no-volátiles que resulta en una disminución del bicarbonato plasmático, lo que se asocia con un bajo pH en el plasma. Esta acidosis puede cursar con una brecha aniónica normal o alta, siendo la brecha aniónica la diferencia entre el número de cationes (Na+, K+) y el número de aniones (Cl-, HCO3-)[1].

A su vez, ATR se desarrolla como consecuencia del defecto de acidificación de la orina, y se caracteriza por presentar una brecha aniónica normal. Como he comentado anteriormente, la acidosis tubular renal ocurre cuando los riñones son incapaces de reabsorber el HCO3- o secretar una cantidad suficiente de H+, por lo que no se puede mantener el equilibrio ácido-base[1].

Ya habéis visto que existen 4 tipos de ATR, pero yo me voy a centrar en el primero. Aun así, me gustaría comentar que el tipo 2 o proximal está relacionado con un síndrome que vimos en las entradas anteriores, el síndrome de Fanconi, ¿os acordáis?

ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL:

La ATR distal (dATR), también conocida como ATR de tipo 1, se define como la incapacidad de disminuir el pH urinario a 5,3-5,5 incluso cuando existe acidosis metabólica. La excreción reducida del ion amonio (NH4+) y otros ácidos es la causante del defecto en la acidificación[2]. La mayoría de casos pediátricos de dATR son primarios y se manifiestan temprano en la infancia, como resultado de mutaciones genéticas en los túbulos renales o enzimas que actúan a nivel de la secreción de H+ o reabsorción de HCO3-[2].

En cuanto a su etiología, esta variante de la enfermedad puede clasificarse en dos tipos: Genética o primaria y adquirida o secundaria. La dATR hereditaria está relacionada con defectos genéticos, más comunes en pacientes pediátricos, mientras que las formas secundarias son más comunes en adultos y están asociadas a enfermedades autoinmunes, uropatías o debidas a medicamentos[2].

    dATR PRIMARIA:

Este subtipo de la enfermedad es una condición genética rara y heterogénea que suele manifestarse en la infancia, a veces incluso en la adolescencia, como consecuencia de una disfunción en la acidificación de la orina por parte de las células del túbulo distal, llamadasα-intercalares. En algunos casos, los pacientes se caracterizan pueden presentar raquitismo y osteomalacia, una afección ósea, lo que puede desembocar en un retraso del crecimiento[2].

Existen dos maneras de heredar esta variante[2]:

• Autosómica recesiva: Ambos progenitores tienen que transmitirle una forma mutada del gen a su descendiente. Este modo de herencia está asociado a mutaciones en dos genes que codifican para una proteína encargada de secretar H+, llamada H+-ATPasa. Es el modo de herencia más común en la variante primaria de dATR.
• Autosómica dominante: En este caso el descendiente se verá afectado con una única forma mutada, y el gen afectado en este caso es SCL4A1, que codifica para un intercambiador de cloro y bicarbonato, uno de los participantes en el mantenimiento del equilibrio ácido-base, llamado AE1.

    dATR ADQUIRIDA:

Las formas adquiridas o secundarias de dATR se deben normalmente al consumo de medicamentos, enfermedades autoinmunes y uropatías. Aunque los mecanismos que la desencadenan no han sido totalmente determinados, se sabe que la función de la proteína H+-ATPasa en las células α-intercalares se ve críticamente afectada debido a las diferencias de pH a los dos lados de la membrana[2].

Algunos antimicrobianos pueden inducir esta variante de enfermedad, como la anfotericina B. Asimismo, otros fármacos relacionados son la tetraciclina, trimetoprima/sulfametoxazol y antiinflamatorios como el ibuprofeno, además de diuréticos como la furosemida. También puede darse el caso de que esté causada por enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren o el lupus eritematoso sistémico, aunque es menos frecuente. Por último, las uropatías también pueden causar dATR, especialmente cuando el parénquima renal se ve afectado[2].

*El parénquima es un tejido esencial que permite el funcionamiento de los diversos órganos[4].

TRANSPORTE DEL BICARBONATO A TRAVÉS DE LA NEFRONA:

Para entender mejor el por qué de la falta de bicarbonato, voy a explicar el transporte del mismo a través de la nefrona, que si recordáis es la unidad funcional del riñón:

El bicarbonato se filtra en el glomérulo de manera que su concentración en el filtrado es equivalente a la plasmática. La mayoría del HCO3- (aproximadamente el 80%) es reabsorbido a nivel del túbulo proximal, y el 20% restante se reabsorbe a nivel de la fase ascendente del asa de Henle, túbulos distales y túbulos colectores[3].

Como la mayoría del HCO3- se reabsorbe normalmente en el túbulo proximal, encontrar cantidades significativas del mismo en la orina es indicio de defectos en la reabsorción. Así, cuando existe un defecto importante en la reabsorción proximal, una gran cantidad de bicarbonato llega a la zona distal, de manera que este sistema se satura y causa la excreción de bicarbonato en orina, lo que se considera una marca distintiva del fallo en la función tubular proximal[3].

Figura 2. Transporte de bicarbonato en el túbulo proximal[1].

*Lumen es el interior del túbulo, y el espacio intersticial (interstitium) es el espacio entre las células.

Este aspecto de la mala reabsorción de bicarbonato se da tanto en el tipo 1 (distal) como en el 2 (proximal). Sin embargo, en dATR existe otro proceso en el que se dan fallos, que como he explicado antes, es la secreción de H+. Este fallo se da a nivel del túbulo distal, en las células llamadas α-intercalares. Me quiero centrar en este aspecto porque es el causante de que la enfermedad se llame acidosis tubular renal. 

Figura 3. Fallo en la secreción de H+ por parte de las ATPasas de las células α-intercalares[1].

Como veis, en la membrana de la célula, orientadas hacia el lumen o interior del túbulo distal existen dos proteínas llamadas ATPasas. Estas son las encargadas de bombear protones al interior del túbulo, lo que provocará que la orina se acidifique. Sin embargo, como he mencionado antes, en la forma autosómica recesiva de dATR primaria la función de estas se ve afectada, por lo que estos protones no podrán abandonar la célula y la orina no se acidificará, y por ello los pacientes no son capaces de disminuir el pH urinario a 5,3-5,5.

Por otro lado, en la parte inferior de la célula se ve que hay protones entrando, de manera que estos protones que entran y aquellos que no salen contribuirán a crear un entorno ácido en el interior de la célula, de ahí el nombre de acidosis.

¡Y esto ha sido todo!

¿Os ha quedado claro por qué se le da este nombre a la enfermedad? Espero que sí.

Ya hemos terminado con el riñón, así que ¡muchas gracias por leer y os espero en las siguientes entradas!

Fuentes:

1. Palmer, B. F., Kelepouris, E., & Clegg, D. J. (2021). Renal Tubular Acidosis and Management Strategies: A Narrative Review. Advances in therapy, 38(2), 949–968. https://doi.org/10.1007/s12325-020-01587-5
2. Soares, S., de Menezes Silva, L., de Carvalho Mrad, F. C., & Simões E Silva, A. C. (2019). Distal renal tubular acidosis: genetic causes and management. World journal of pediatrics : WJP, 15(5), 422–431. https://doi.org/10.1007/s12519-019-00260-4
3. Kashoor, I., & Batlle, D. (2019). Proximal renal tubular acidosis with and without Fanconi syndrome. Kidney research and clinical practice, 38(3), 267–281. https://doi.org/10.23876/j.krcp.19.056
4. Significado de Parénquima. Significados. Recuperado de: 
   https://www.significados.com/parenquima/