El páncreas (III)
¡Bienvenidos de nuevo!
Esta es nuestra última entrada teórica del páncreas antes de pasar a los casos clínicos. La de hoy no tendrá tanta variedad de contenido, puesto que vamos a tratar de la diabetes y, como sabéis, una de mis primeras entradas trataba sobre la enfermedad, así que hablaré muy por encima de ella. Lo que sí quería comentar son las formas de diagnóstico, que es lo nuevo del tema.
¡Vamos con ello!
HIPERGLUCEMIA:
En el caso de un déficit de insulina, la glucosa no puede entrar al interior celular, por lo que la célula se encuentra en una situación de menor gasto de glucosa. Sin embargo, tiene que seguir realizando sus funciones y, por tanto, se produce un aumento en las hormonas contrarreguladoras, favoreciendo todos los procesos que conlleven la liberación de glucosa:
- Glucogenolisis
- Proteolisis
- Lipólisis
Llega un momento en el que existe tanta glucosa que se entra en una situación de hiperglucemia, aumentando los niveles de glucosa no solo en sangre, sino también en orina (glucosuria), lo que conlleva una diuresis y deshidratación.
Aun así, esta glucosa no puede ser utilizada correctamente, por lo que los pacientes comienzan a perder peso. Además, por acción de la lipólisis se van generando ácidos grasos libres, con lo que se aceleran los procesos metabólicos y se acaba obteniendo un aumento en cuerpos cetónicos, que deriva en cetoacidosis. Por ello es frecuente encontrar cuerpos cetónicos o cetoacidosis en pacientes diabéticos.
DIABETES MELLITUS:
Como os he comentado en la introducción, en la entrada Caso práctico 2: Diabetes tenéis un vídeo explicando los fundamentos de la diabetes en general y al final de la entrada otros dos, cada uno más centrado en un tipo de diabetes (I o II), así que no me voy a entretener.
Sí que me gustaría comentaros que existe otro tipo de diabetes, llamada diabetes gestacional que, como su nombre indica, se da en las mujeres embarazadas. En esta variante de la diabetes se produce un aumento de la resistencia a la insulina de forma fisiológica, sobre todo en el segundo y tercer trimestre del embarazo. Normalmente, esta resistencia se compensa al producir mayor cantidad de insulina para evitar las hiperglucemias.
Sin embargo, si esa hiperglucemia no se compensa, entra más insulina al feto, aumentando los valores de insulina fetal y, por tanto, el crecimiento del niño.
DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS:
Existen diferentes pruebas para determinar si una persona tiene una intolerancia a la glucosa o una diabetes:
DETERMINACIÓN DE GLUCEMIA BASAL:
Es la determinación más sencilla y se hace tras 8h de ayuno. Los resultados se clasifican en cuatro grupos dependiendo de los niveles de glucosa:
- Normoglucemia: Cuando [glucosa] = 80-120 mg/dl
- Hiperglucemia: Cuando [glucosa] > 120 mg/dl
- Diabetes mellitus: [Glucosa]plasma > 125 mg/dl en dos determinaciones independientes o cuando [glucosa]plasma = 200 mg/dl en una determinación aislada.
- Intolerancia a la glucosa: 110 mg/dl ≤ [glucosa]plasma ≤ 125 mg/dl.
Si se realiza una determinación de glucosa al azar en una analítica por cualquier otro motivo y se obtiene un valor menor de 100 mg/dl, el médico no sospechará nada, mientras que si el valor supera los 200 mg/dl, diagnosticará diabetes al paciente. Si, por el contrario, los valores de glucemia se encuentran entre estos dos valores (100-200), el médico se planteará volver a hacer el estudio tanto 8h de ayuno. Tras este segundo análisis:
- [Glucosa] < 110 mg/dl: Se descarta la diabetes.
- [Glucosa] > 125 mg/dl: Se confirma la diabetes.
De nuevo, si los valores se encuentran entre 110-125 mg/dl, se sospecha de una intolerancia a la glucosa y por tanto se hace un test de tolerancia. Si después de 2h de hacer el test:
- [Glucosa] < 140 mg/dl: Se descarta la intolerancia
- 140 mg/dl < [Glucosa] < 200 mg/dl: Intolerancia
TEST DE SOBRECARGA ORAL A LA GLUCOSA:
Consiste en diluir 75g de glucosa en 400ml de agua, que debe ser ingeridos en 5-10 min. Después se toman muestras de sangre a los 0, 30, 60, 90 y 120 min. En el caso de los niños, la cantidad de glucosa a ingerir es de 1,75 g/kg del niño.
- Normoglucemia: Los valores de glucosa oscilan entre 80-120 mg/dl.
- Diabetes mellitus: Cuando los valores de glucosa superan en todo caso los 200 mg/dl.
- Intolerancia: Los niveles de glucosa están entre 140-200 mg/dl a las 24h.
DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL:
Entre el 2-4% de las mujeres gestantes puede padecer este tipo de diabetes, y por ello se ha desarrollado un cribado que se hace a toda mujer gestante excepto a aquellas que son muy jóvenes o muy delgadas. El cribado, también llamado Test O'Sullivan, se suele hacer entre las semanas 24-28 de embarazo, pero si la mujer tiene más de 35 años se hace antes, en las semanas 10-12, ya que se considera un embarazo de riesgo.
El test consiste en ingerir 50g de glucosa y, tras una hora, medir los niveles de glucosa en plasma. Si [glucosa] > 140 mg/dl, la mujer es candidata a hacerse la prueba de tolerancia.
El test de cribado se hace con un rango o límite muy bajo, ya que el objetivo es captar el mayor número de mujeres posible, por lo que es una prueba con muchos falsos positivos (FP). Para determinar si son realmente positivas, se realiza la prueba de tolerancia. En esta se determina inicialmente la glucosa en plasma y a continuación se suministra una sobrecarga de glucosa oral, que consiste en ingerir 100 g y medir los valores de glucosa en plasma tras 1, 2 y 3 horas.
A continuación, se tienen en cuenta los siguientes criterios:
Si dos de los valores indicados en la tabla anterior no coinciden, es decir, si los valores son mayores a los indicados, la mujer se considerará susceptible de diabetes gestacional y el embarazo será controlado por un endocrino.
PRUEBA DE HbA1c:
Es la determinación por excelencia de la diabetes, tanto su diagnóstico como para su seguimiento. En casos de hiperglucemia de larga duración se da una glicosilación de las proteínas. Esta glicosilación no es un proceso enzimático, sino que es una conversión lenta e irreversible. La determinación de la hemoglobina (Hb) glicosilada da información del nivel promedio de glucosa durante los últimos 3 meses.
Por ejemplo, un paciente puede tener buenos resultados en una analítica concreta porque sus valores en ese día sean adecuados, pero sin embargo puede que de media en los últimos tres meses haya tenido la Hb glicosilada alterada.
En la siguiente imagen se muestran los niveles de Hb glicosilada óptimos para el seguimiento de la diabetes:
Se puede considerar un control razonable de Hb glicosilada valores por debajo del 6%, mientras que a partir de esos niveles se empieza a hablar de un riesgo de aparición de las complicaciones asociadas a la diabetes.
¡Ya hemos terminado!
Esto es todo lo que necesitáis saber para hacer los casos clínicos. Espero que os haya parecido interesante y que, como digo siempre, lo hayáis entendido todo.
¡Nos vemos!
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